1

Проблема энуреза у детей и подростков носит многосторонний и междисциплинарный характер и вызывает законный научно-практический интерес у врачей многих специальностей.

Библиография этого заболевания крайне обширна. Однако вопросы экспертизы ночного недержания мочи (н.н.м.) у подростков и призывников в доступной нам литературе освещены мало. Лишь в известной монографии Б.И.Ласкова и В.Я.Креймера (1975) имеется соответствующий раздел.

Предварительный ретроспективный анализ 540 историй болезни пациентов, поступивших в урологическое отделение МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г.Ульяновска с 1999 по 2002 г.г. показал, что у 93% больных экспертное заключение основывается на 3-х дневной пробе со снотворным, результат, которого утром оценивает средний медицинский персонал по наличию или отсутствию влажной постели у призывников. Считать таковым заключение экспертизы, на наш взгляд, можно лишь с большой натяжкой, а тем более объективным без учета анализов, результатов обследования - просто заблуждение, которое полностью устраивает военно-медицинскую комиссию. На возникающие при этом естественные вопросы по обоснованию установки диагноза энуреза, военные эксперты отвечают: «А разве объективная экспертиза энуреза возможна?».

В связи с этим целью данной работы являлось определение объективных критериев ночного энуреза у призывников во время военно-медицинского освидетельствования, разработка алгоритма обследования и проведения экспертной оценки заболевания

Пациенты и методы.

Работа проводилась на базе урологического отделения «Центральной клинической медико-санитарной части» г.Ульяновска. Клинические наблюдения и лабораторно-инструментальные исследования проводились у 350 призывников в возрасте от 16 до 23 лет. Группы наблюдения формировались методом случайного распределения.

Основную группу составили 190 пациентов в возрасте от 16 до 23 лет (средний возраст 18,9±1,8 года), страдавших н.н.м. не менее 9 лет, проходивших стационарное обследование в течении 3-х раз за время наблюдения.

Вторую группу составили 70 подростков, у которых было констатировано выздоровление от энуреза, со сроком стойкой ремиссии от 6 мес. до 1,5 лет. Диагноз первичного энуреза устанавливался на основании критериев МКБ-X.

В группу контроля вошли 90 призывников в возрасте от 16 до 22 лет (средний возраст 18,3±1,6года), которые во время 2-х кратного экспертного обследования были признаны практически здоровыми, и у которых (35 пациентов) энурез отмечался в анамнезе короткое время и прекратился не менее 3-х лет перед данным исследованием.

У всех обследованных изучался анамнез, клинические данные, проводилось общеклиническое и специальное обследования. Последнее включало в себя экскреторную урографию, цистоскопию, урофлоуметрию, преднизолоновый тест, пробы Реберга (по показаниям) и Зимницкого, дневную электроэнцефалографию, развернутый биохимический анализ крови, ультразвуковое допплерографическое исследование 4 уровней артериальных сосудов почек, воротной, почечной вены, электромиографию с определением уровня внутриректального давления.

Катамнез изучался от 1 года до 5 лет. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Применялись критерии Фишера, Стьюдента, ранговый и линейный коэффициент корреляции. Различия считались достоверными при значении Р<0,05.

Результаты исследования и их обследования

Анализ анамнестических данных пациентов различных групп показал, что средняя продолжительность эпизодов н.н.м. максимальна была в I группе и составила 12,9лет±0,7года. Тяжелая степень тяжести (энуреза 5-7 раз в течении недели) отмечалась у 63% пациентов. В группе реконваленцентов (II группа) эти показатели составили соответственно 7,5±1,7лет, а в III группе - 6,3±2,1года, что в два раза меньше, чем в I группе у больных с установленным первичным энурезом (r=0,4 при Р <0,05). Причем у 11 пациентов, III группы ночное недержание мочи возникло в возрасте 14-16 лет, непосредственно перед припиской в военкомате. Именно у этих больных (9 чел.), по данным анамнеза зафиксирован ежедневный энурез, который за 11 дней пребывания в стационаре зафиксирован не был.

Во II группе тяжелая форма энуреза отмечалась у 46%, средняя степень тяжести (1 раз в неделю)- у 22% и легкая (1-2 эпизода в месяц) - у 34% пациентов.

Достоверные записи в истории развития и в другой медицинской документации в I группе представлены у 82%, во второй - 77%, а в третьей - 56% пациентов, причем у 15 пациентов (16,6%) записи о ходе заболевания носили недостоверный, сфальсифицированный характер.

Анализ состояния здоровья обследованных призывников показал разную степень распространенности патологии в изучаемых группах. В I группе количество диагнозов на 1 пациента составило - 3,5. Чаще других диагностировалось следующие состояния: везикоптоз - 72%, в том числе II степени у 30% пациентов, у 56% - нефроптоз I-III степени, у 52% - spina bifida posterior SB-S 1 , L 1 -L 2 ; у 36% - функциональная недостаточность шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера.

Во II группе эти заболевания выявлялись на 45% меньше, чем в первой, а в III группе в 2,5 раза реже (Р< 0,05).

Таким образом, пациенты 1 группы имели многочисленную сочетанную уронефрологическую и неврологическую патологию, длительное и тяжелое течение энуреза, что подтверждалось данными медицинской документации.

Сходные данные нами были получены при лабораторных исследованиях. Показатели пробы Зимницкого во всех выделенных группах отличались от возрастной нормы. Различие соотношения дневного и ночного энуреза составило в I группе 1:2,01; во II группе - 1,15:1; в III группе - 1,4:1. Полученные результаты, косвенно, подтвердили наличие суточной дизритмии антидиуретического гормона у пациентов с энурезом (Norgaаrd 1989).

Симптом Алексеева-Шрамма отмечался как положительный у пациентов I группы в 30% и только 5% - во II-III . Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и урофлоуметрия не показали достоверных различий в физиологическом его состоянии. Эффективный объем во всех трех группах колебался от 220,6 до 430,0 мл., а толщина стенки не превышала 3,56-4,375 мм (P>0,05).

Анализ допплерографических показателей почечного кровотока в зависимости от калибра сосуда показал на наличие сосудистой дисфункции, характеризующейся в крупных артериях вазоспастической реакцией, а в мелких (в междолевой и, особенно, дуговых) периферической вазодилатацией, хотя в норме индексы резистентности изменяются незначительно (М.И.Пыков с соавт. 2001 г.) - это говорит о вовлечении в патологический процесс ряда морфологических стректур. Их выраженность определяется степенью тяжести заболевания, его давностью и особенностями клиники.

Развернутый биохимический анализ крови, с одной стороны, указывает на отсутствие патологии концентрационной функции почек во всех III группах. Показатель креатинина в среднем составил 78,3±6,3 мкмоль/л, мочевина 5,3±мкмоль/л, остаточный азот 27,5±мкмоль/л.

С другой стороны, уровень энергетических ферментов, показывающих вовлечение митохондриального аппарата в патологический процесс и характеризующих его деятельность, достоверно различался у пациентов различных групп. Показатель щелочной фосфатазы (ЩФ) в I группе составил 475,6±39,2 Ед/л, лактат дегидрогенеза (ЛДГ) - 407,8±48,3 Ед/л; в во II группе ЩФ= 193,4±35 Ед/л, ЛДГ=322,4±38,3 Ед/л; в III группе ЩФ= 265,3±19,8 Ед/л, ЛДГ=246,4±31,3 Ед/л (r=0,4 при Р<0.05).

Полученные результаты говорят, что несмотря на распространенное мнение о том, что «экспертиза энуреза- темный лес», заболевание имеет ряд анамнестических, клинических и лабораторных особенностей, степень проявления, которых зависит от факторов, изложенных выше.

Главными критериями постановки диагноза на наш взгляд, должен быть: документальное подтверждение энуреза в детском возрасте, его появление в 14-17 лет всегда сомнительно. Преобладание ночного энуреза над дневным, наличие явлений везикоптоза или нефроптоза, наличие spina bifida posterior, увеличение объема простательной железы, свыше 28,5 см 3 ,повышение уровня ЛДГ, ЩВ, лактат дегидрогенеза, сочетающееся с сосудистой дистонией почечных сосудов все это - объективные критерии наличия энуреза у призывника. А если это сочетается с дисфункцией шейки мочевого пузыря и снижением его цистометрического объема и с положительной « 3 дневной пробой со снотворным », то диагноз поставлен правильно.

Исходя из этого, алгоритм обследования с н.н.м., должен строится на выявлении у призывника клинико-морфологических изменений, которые характеризуют выявленную патологию.

Кроме того, мы предполагаем, по степени выраженности изменений гемодинамики почечных сосудов, сочетанности патологии почек и нервной системы, уровня энергетической недостаточности ферментов можно прогнозировать течение энуреза, его исход и длительность диспансерных мероприятий.

Библиографическая ссылка

Малых А.Л. ЭКСПЕРТИЗА НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ПРИЗЫВНИКОВ: «ВОЗМОЖНА ЛИ ЕЕ ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА?» // Успехи современного естествознания. – 2007. – № 10. – С. 41-43;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=11567 (дата обращения: 02.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Среди граждан, призывающихся на службу, а также проходящих службу в рядах вооружённых сил разных стран, энурез диагностируется примерно у 2% юношей. Диагноз "энурез" требует достаточных по объёму диагностических мероприятий, поэтому выставить его можно только после проведения необходимых процедур, и выявить наличие или отсутствие энуреза не всегда возможно. До получения конкретной информации о наличии у призывника энуреза стоит использовать другие формулировки, такие как "обследование по поводу жалоб на ночное недержание мочи" или "функциональное расстройство мочеиспускания", а также и другие.

Граждане, подлежащие призыву на военную службу и проходящие срочную службу , имеющие подтверждённый лабораторными методами диагноз "энурез", признаются негодными к ней в мирное время и ограничено годными в военное время. Врачи воинских частей при поступлении молодых солдат должны путём опроса и наблюдения выявить граждан, страдающих энурезом. Граждане, проходящие военную службу, которые предъявили жалобы по поводу наличия у них ночного недержания мочи, а также те, которых выявили активно, подлежат обследованию и лечению. Также они за весь период несения службы находятся под строгим контролем врача воинской части. К тому же, военным комиссариатом в поликлинику по месту жительства направляется письмо с просьбой подтвердить наличие у данного военнослужащего ночного недержания мочи в анамнезе, а также объяснить, был ли этот гражданин когда-либо на стационарном лечении по поводу энуреза и был ли результат от проводимого лечения.

Если факт ночного недержания мочи подтверждён командиром части , то такого военнослужащего необходимо направить на лечение в медпункт на 7-10 дней, где кроме сбора анамнеза, в первые дни проводятся проба Зимницкого и общий анализ мочи. Также высчитывают соотношение ночного и дневного диуреза, частоту мочеиспусканий, проводят необходимые лечебные манипуляции.

После прохождения необходимого курса лечения этого военнослужащего отправляют в подразделение для дальнейшего наблюдения на 2 месяца. При сохранении у военнослужащего жалоб на ночное недержание мочи он должен быть направлен в военную поликлинику для прохождения специалистов с целью точного установления причины, которая привела к ночному недержанию.

Лица, у которых выявлено, что причиной , вызвавшей ночное недержание мочи, является поражение центральной нервной системы или органов мочевыделительной системы, направляются в военной госпиталь на установления степени годности к дальнейшему прохождению военной службы.

Военнослужащие, у которых не выявлено причин для помещения их в стационар, возвращаются в расположение воинской части. Врач воинской части тщательно наблюдает за такими больными, назначает им необходимое лечение, а позже занимается и профилактикой данного заболевания этих больных. Таким военнослужащим обеспечивается периодическая смена нательного и постельного белья, а также выдача клеёнок. Также такие военнослужащие освобождаются от несения караула в холодное время года.

Если лечение, проводимое в воинских частях и госпиталях, оказалось неэффективным , то такой больной направляется на военно-врачебную комиссию в урологический центр. Очень важно предоставить для комиссии ответ из поликлиники по месту жительства больного, в котором подтверждается или отрицается данное заболевание у военнослужащего до призыва на службу, служебную и медицинскую характеристики. В служебной характеристике описывается, как этот военнослужащий строит отношения в коллективе, особенности его поведения и как он относится к выполнению своих служебных обязанностей. Медицинская же характеристика отражает, когда и каким образом началось заболевание, обращался ли больной до призыва на военную службу и во время несения её за медицинской помощью, особенности протекания заболевания, какую деятельность больной осуществляет в период прохождения службы, а также неврологический, семейный и акушерский анамнез.

Граждане, проходящие службу по контракту или имеющие офицерское звание, страдающие от стойкого недержания мочи при безуспешности проведённой терапии, должны пройти повторную диагностику в госпитале. После получения данных, касающихся ночного недержания мочи, они признаются или годными к военной службе с минимальными ограничениями, или годными к военной службе вне строя в мирное время, или негодными к военной службе в мирное время, или ограничено годными к службе в военное время. В каждом конкретном случае все эти вопросы решаются индивидуально с каждым военнослужащим на основе наблюдения, обследования и результатов терапии. Граждане, проходящие службу по контракту или имеющие звание офицера с редкими эпизодами непроизвольного мочеиспускания во сне, 2-3 раза должны постоянно находиться под наблюдением военного врача части.

Граждане, претендующие на прохождение службы по контракту и имеющие в анамнезе заболевания или травмы центральной нервной системы или органов мочевыделительной системы, повлекшие за собой развитие энуреза, допускаются к службе по индивидуальным показаниям, особое внимание при этом уделяется военной специальности и роду войск, в которых военнослужащий будет нести службу.

Если военнослужащего признали не годным к военной службе вследствие ночного недержания мочи, то диагноз выставляется одним из нижеперечисленных способов. Если установлено, что военнослужащий имеет данное заболевание с детских лет, и во время прохождения службы это обстоятельство было выяснено, то такой гражданин был призван на службу ошибочно и его направляют домой с формулировкой "Общее заболевание". Если установлено, что к моменту призыва военнослужащего симптомы энуреза у него не наблюдались, но это заболевание есть у него в анамнезе, а в период прохождения службы оно возобновилось, то диагноз выносится как "Заболевание, полученное в момент прохождения военной службы".

Утром пятилетний Сережа виновато смотрит маме в глаза. Ведь она так долго учила его пользоваться горшком! А бывает, что и днем, разыгравшись, мальчик вдруг замечает, что у него мокрые штанишки... В детском саду Сережу дразнят. Все его сверстники давно расстались с “детской болезнью”. И вряд ли утешит Сережу то обстоятельство, что некоторые мальчики призывного возраста за любые деньги готовы получить диагноз “энурез”.

Все мы в детстве писаемся в пеленки. Потом привыкаем проситься на горшок. Если проблема мокрых штанов затягивается, врачи ставят диагноз: энурез. Этому заболеванию подвержены детишки всех возрастов: до трех лет - 40% малышей, у детей до шести лет - 10%, до двенадцати лет - 3%. Статистика утверждает, что энурезом страдает даже 1% восемнадцатилетних. Хирург-уролог, профессор Анатолий Павлович ЕРОХИН - один из лучших в России специалистов, занимающихся этой деликатной проблемой:
- У здоровых детей ко второму году жизни формируется условно-рефлекторная связь: позыв к мочеиспусканию приводит к пробуждению. Бывает, что ребенок уже приобрел навык нормально ходить на горшок, но потом (даже спустя несколько лет) что-то нарушает уже сформировавшийся условный рефлекс. Тогда мы говорим о вторичном энурезе. Этим заболеванием страдают и девочки, но мальчики все-таки чаще: у них случаются проблемы с крайней плотью, что приводит к раздражению мочеполовых путей, воспалительному процессу, урологическим нарушениям. Если же уролог не находит никаких отклонений, путь родителей с маленьким пациентом лежит в кабинет психоневролога.
- Раньше детей старались как можно быстрее приучить пользоваться горшком. Сейчас вошли в моду памперсы. Как же определишь, есть энурез или нет, если девиз малыша - пью и писаю?..
- Памперсы играют злую шутку: ребенок долго не может научиться проситься на горшок. Малыш не обращает внимания на то, что он мокрый. Развитие условного рефлекса замедляется. Это может перерасти в болезнь. Поэтому чем дольше человечек носит памперс, тем дольше чувствует себя маленьким ребенком. Памперсы задерживают психоэмоциональное развитие.
- С какого возраста можно говорить о том, что ребенок страдает энурезом?
- Умение малыша проситься на горшок - не только результат старания родителей, это один из этапов психического развития ребенка. Он строго индивидуален. Самостоятельно контролировать себя днем способны: к двум годам - 50% малышей, к трем - 85%, к четырем годам - 90%. Если в четыре-пять лет навыка нет, это тревожный сигнал родителям. Плохо, что не все страдающие энурезом дети попадают к врачу. Часто родители их просто ругают, не понимая, что это болезнь. Кстати, энурез может возникнуть из-за страха перед наказанием. Был такой случай: родители напугали пятилетнюю Настю. Девочка никак не могла самостоятельно засыпать. Она боялась, что ее заберет Бармалей. Сильный страх вызвал не только продолжение энуреза, но и закрепил его на несколько лет!
- Анатолий Павлович, вы хирург. Неужели приходится лечить энурез таким способом?
- Детей, которые попадают к нам в больницу по направлению психоневролога, с каждым годом, к сожалению, становится все больше. А что касается способов... Несколько десятилетий назад существовал специальный прибор, который надевался мальчикам на ночь. При появлении первых капелек мочи срабатывал слабый электрический ток и заставлял малыша пробудиться. Такое лечение врачи рекомендовали использовать дома самостоятельно, а прибор свободно продавался в аптеках! Его использование приводило к сбоям в нервной системе ребенка, и в конце концов его запретили. В Америке применяли еще более жестокий способ - гужирование мочевого пузыря. Брали металлический гуж и проводили его мальчику через уретру до мочевого пузыря. При ночном мочеиспускании ребенок просыпался от зуда и боли. Этот метод вызывал раздражение и растяжение уретры, микротравмы, иногда доходило до развития хронических воспалений. Поэтому он тоже не прижился.
- Может ли у 18-летнего юноши быть энурез?
- Конечно, может. На нервной почве. Или на фоне некоторых заболеваний.
- А в армию с таким диагнозом возьмут?
- Юноша с таким диагнозом условно годен к службе в армии - может служить только в определенных родах войск.
- Как определить, “косит” парень от армии или нет? Можно выпить на ночь пару стаканов воды, а потом...
- Многие родители пытаются прибегнуть к этой отмазке. Но призывника помещают в стационар. Конечно, приставить сиделку, чтобы следить за ним, нет возможности. Но обмануть специальную аппаратуру очень сложно... Порой родители приносят различные фиговые листки - справки, что ребенок страдает энурезом, стараются избежать обследования. Но в таком случае оно делается в обязательном порядке. Если же оказывается, что парень не симулирует и у него действительно серьезное заболевание (как правило, энурез сопряжен с сахарным диабетом, инфекцией мочевых путей и другими тяжелыми заболеваниями), тогда он на 100% не годен к службе в армии. Но такие случаи очень редки.
...Психоневролог выяснил причину энуреза у Сережи. Оказывается, когда у мальчишки родился младший брат, он пережил стресс. Теперь Сережа вместе с мамой прошел курс психотерапии. Он с удовольствием пьет лечебные травяные чаи. И спокойно спит по ночам.